แบบฟอร์มสั่งซื้อ
ประกันภัยรถยนต์ Online ประเภท 2 พลัส 3 พลัส 3 Save สั่งซื้อ Online ง่ายๆ เพียงกรอกแบบฟอร์ม
สั่งซื้อ Online หรือ โทร 02-380-0671 แฟกซ์ 02-756-8923
หลังจากได้รับข้อมูลเรียบร้อยแล้วเจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับภายใน 24 ชั่วโมง
คุ้มครองทันทีบริการจัดส่งฟรี
 
กรอกข้อมูลการสั่งซื้อประกันภัยรถยนต์
     
ประเภทกรมธรรม์ : *
ต้องการ พ.ร.บ. ด้วยหรือไม่ : * ต้องการ ไม่ต้องการ
ชื่อ : *
นามสกุล : *
ที่อยู่ในการจัดส่งกรมธรรม์ : *
เขต/อำเภอ : *
จังหวัด : *
รหัสไปรษณีย์ : *
โทรศัพท์มือถือ :  
เบอร์แฟกซ์ : *
E-mail :   
     
ข้อมูลรถยนต์
     
ลักษณะรถยนต์ : *
ลักษณะการใช้งาน : * ส่วนบุคคล ใช้เพื่อการพานิชย์
ยี่ห้อรถยนต์ :  
รุ่นรถ : *
ปีรถ : *
เลขทะเบียนรถ : *
ขนาดเครื่องยนต์ CC. : *
เลขตัวถัง(เลขตัวรถ)
(ดูได้จากสำเนาทะเบียนรถ) :  

ลักษณะการซ่อม : * อู่ บ.ประกันภัย อู่ห้าง
วันที่ต้องการเริ่มคุ้มครอง : *
     
      
      
    *  หมายเหตุ   ส่วนลดเบี้ยในการต่ออายุ
   ท่านจะได้รับส่วนลด 500 บาท หากท่านใช้ประกันภัยรถยนต์ของบริษัทเอเชียประกันภัยมาแล้วนานกว่า 1 ปี