แบบฟอร์มสั่งซื้อประกันสุขภาพ
ระบุคำขอเอาประกัน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ในช่องที่มีเครื่องหมาย (*)
ประเภทกรมธรรม์ : *
เลขที่บัตรประชาชน : *
ชื่อ-นามสกุล(ไทย) : *
วัน/เดือน/ปีเกิด (พ.ศ.) : *
อายุ : *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : *
Email address : *
ที่อยู่ปัจจุบัน/ที่อยู่ที่สะดวกในการติดต่อ
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
หมู่บ้านอาคาร : *
ซอย : *
ถนน :
** กรุณาเลือกจังหวัดก่อน
จังหวัด : *
เขต/อำเภอ : *
แขวง/ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
ผู้รับผลประโยชน์ *
ผู้รับผลประโยชน์ ทายาทโดยธรรม
อื่นๆ
ชื่อ-นามสกุล(ไทย) : *
ความสัมพันธ์ : *
โทรศัพท์มือถือ: *
ท่านเคยถูกปฎิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธการต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มสำหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่
ใช่
ถ้าเคยโปรดแจ้ง : *
ไม่ใช่
ท่านได้มีการเดินทางไปต่างประเทศในช่วง 14 วันก่อนหน้านี้หรือไม่
ใช่
ถ้าใช่โปรดระบุประเทศ : *
ไม่ใช่
วิธีรับกรมธรรม์
เลือกรับ กรมธรรม์ทาง Email และ SMS
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ในช่องที่มีเครื่องหมาย (*)
รหัสความปลอดภัย : *
รหัสยืนยัน : *
