แบบฟอร์มสั่งซื้อประกันอัคคีภัย
กรอกข้อมูลใบคำขอเอาประกันอัคคีภัย สำหรับบ้านอยู่อาศัย
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ในช่องที่มีเครื่องหมาย (*)
เลขที่บัตรประชาชน : *
ชื่อ-นามสกุล(ไทย) : *
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
หมู่บ้าน/อาคาร: *
ซอย : *
ถนน :
** กรุณาเลือกจังหวัดก่อน
จังหวัด : *
เขต/อำเภอ : *
แขวง/ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : *
เบอร์แฟกซ์ : *
Email address : *
สถานที่ตั้งทรัพย์สิน *
เหมือนที่อยู่ผู้เอาประกันภัยอัคคีภัย (ด้านบน)
แตกต่างจากที่อยู่ผู้เอาประกันอัคคีภัย (ด้านบน) ให้กรอกรายละเอียดที่อยู่ในด้านล่าง
สำหรับสถานที่ทรัพย์สินที่แตกต่างจากที่อยู่ผู้เอาประกันอัคคีภัย (ด้านบน)
บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ : *
หมู่บ้าน/อาคาร: *
ซอย : *
ถนน :
** กรุณาเลือกจังหวัดก่อน
จังหวัด : *
เขต/อำเภอ : *
แขวง/ตำบล : *
รหัสไปรษณีย์ : *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : *
เบอร์แฟกซ์ : *
Email address : *
ระยะเวลาประกันภัย 1 ปี
เริ่มวันที่ : *
เวลา 16.00 น.
สิ้นสุดวันที่ : *
เวลา 16.00 น.
จำนวนเงินเอาประกันภัย/ทรัพย์สินที่เอาประกันภัย
*
บาท สิ่งปลูกสร้าง (ไม่รวมรากฐาน)
*
บาท เฟอร์นิเจอร์ เครื่องตกแต่งติดตั้งตรึงตรา และของใช้ต่างๆ
*
บาท รวมทุนประกันภัย
ข้อมูลลักษณะสิ่งปลูกสร้าง หรือสถานที่เก็บหรือติดตั้งทรัพย์สินที่เอาประกันภัย
ลักษณะสิ่งปลูกสร้าง หรือสถานที่เก็บหรือติดตั้งทรัพย์สินที่เอาประกันภัย
ประเภทสิ่งปลูกสร้าง : *
อื่นๆ โปรดระบุ : *
จำนวน (ชั้น): *
ฝาผนัง : *
พื้นชั้นบน : *
โครงหลังคา : *
หลังคา : *
ขนาดสิ่งปลูกสร้าง
กว้าง (เมตร) : *
ยาว (เมตร) : *
จำนวน : *
คูหา
หลัง
กรรมสิทธิ์ในตัวอาคาร : *
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ในช่องที่มีเครื่องหมาย (*)
รหัสความปลอดภัย : *
รหัสยืนยัน : *
เอกสารนี้ไม่ใช่สัญญาประกันภัย
ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทแล้ว
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความ
อันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ ตกเป็นโมโฆยะซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัย
ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทแล้ว
คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความ
อันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ ตกเป็นโมโฆยะซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัย
ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพานิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
CreditOnHand
C.H. Consultant Group Co.,Ltd.
91/4 หมู่ 6 ถ.ประดิษฐ์สโมสร ต.บางเมืองใหม่ อ.เมือง จ.สมุทรปราการ 10270
โทร.02-380-0671 แฟกซ์ 02-758-0541, 02-380-2202
Copyright 2006 by C.H. Consultant Group Co.,Ltd.All Right Reserved.
